Руководство по лечению язвенного колита


Интерпретация и надлежащее использование в клинической практике


В октябре 2020 г. и январе 2021 г. группа клинических экспертов в области воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) собралась виртуально, чтобы обсудить текущие рекомендации по язвенному колиту (ЯК) и то, как их интерпретировать в контексте развивающихся парадигм лечения и целей для ЯК. . После анализа эволюции разработки руководств были оценены ключевые рекомендации и различия между текущими руководствами по язвенному колиту, опубликованными Американским колледжем гастроэнтерологов и Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA). Кроме того, преподаватели предложили практические советы по внедрению рекомендаций руководства в клиническую практику. Эта монография - колит неспецифический язвенный, в которой обобщаются обсуждения на этих встречах, предназначена для того, чтобы предоставить клиницистам практический контекст для понимания и применения руководств по UC при лечении пациентов.

 

Если вы посмотрите по всей стране, вы обнаружите, что существует двойная разница в продолжительности пребывания


И когда вы включаете все факторы, связанные с тем, как долго пациент может находиться в больнице с тяжелым язвенным колитом, вы объясняете только около 15% дисперсии, и самой большой дисперсией будет поведение врача. Поэтому, если вы управляете системой здравоохранения, даже если вы не доводите ее до совершенства, лучше иметь последовательность, чем просто заставлять всех делать то, что они хотят. Это фундаментальная причина, по которой нам нужны руководящие принципы.


Руководства по клинической практике, широко распространенные в настоящее время в нашей системе здравоохранения, были разработаны с целью перевести сложность научных данных в рекомендации для клинической практики с надеждой на улучшение качества и результатов медицинской помощи. Руководство направлено на улучшение ухода за пациентами путем поощрения использования вмешательств с доказанной эффективностью и уменьшения ненужных различий в практике.


Признавая большие различия в том, как лечат ВЗК, д-р Фиган отметил, что «если вы принимаете идею о том, что есть правильный способ делать что-то, то чрезмерное разнообразие приводит к плохим результатам. Таким образом, руководящие принципы пытаются стандартизировать результаты, достигая консенсуса в отношении наилучшего способа действий». Д-р Сэндборн добавил, что руководство представляет собой полезный справочник для занятых клиницистов, «место, где можно легко просмотреть данные и ознакомиться с ними». Кроме того, руководящие принципы влияют на политику, причем настоятельные рекомендации могут быть включены в инициативы по улучшению качества или влиять на страховое возмещение.


Индексируется Национальной медицинской библиотекой (PubMed/Medline), PubMed Central (PMC) и EMBASE.

 

Процесс разработки руководства


Процесс разработки руководств развивался на протяжении последних десятилетий. До появления доказательной медицины на основе неформального консенсуса экспертов были разработаны клинические рекомендации. Начиная с метода Дельфи в 1960-х годах, было введено несколько методов формального консенсуса, направленных на получение наиболее надежного консенсуса группы экспертов и минимизацию смещения. С появлением в 1980-х годах доказательной медицины в качестве основы для принятия решений 2 акцент в руководствах по клинической практике все больше смещается в сторону того, какони разрабатываются с упором на междисциплинарные данные, основанные на систематическом обзоре опубликованных исследований и явно связывающие рекомендации с подтверждающими данными.


Как объяснил д-р Фиган, «процесс встретился с доказательной медициной, применяя эпидемиологические принципы для ранжирования доказательств и рассматривая клинические данные по-новому, чтобы сформировать современный процесс руководств».


Сегодня процесс разработки руководств по клинической практике начинается с определения и уточнения темы, определения клинических вопросов, которые будут рассматриваться, и определения состава группы руководств. Достижение баланса дисциплин в группе руководств имеет важное значение для обеспечения того, чтобы рекомендации были оценены всеми членами междисциплинарной группы и успешно применялись на практике. «Очень важно добиться правильного сочетания методологов и практикующих клиницистов, которые лечат пациентов и разбираются в практических вопросах», — отметил д-р Фиган.

 

Мета-анализ высококачественных РКИ настолько хорош, насколько это возможно


Мета-анализ превосходит одно испытание, потому что он может дать более точную оценку эффектов. Однако это не означает, что метаанализ плохих исследований превосходит большое высококачественное РКИ; это распространенное заблуждение.


Следующим ключевым шагом является проведение систематического обзора доказательств, при этом литература идентифицируется в соответствии с четкой стратегией поиска, а затем оценивается в соответствии с последовательными методологическими стандартами. Оценка качества доказательств имеет решающее значение для определения степени подверженности исследований предвзятости и, следовательно, степени поддержки, которую они обеспечивают для силы рекомендаций.


Помимо предвзятости, другие факторы, которые могут снизить качество доказательств, включают непоследовательность, косвенность и неточность. Существует множество схем классификации для оценки уровней доказательности, в большинстве из которых используется иерархический подход, основанный на типе полученных данных (Рисунок 1). Д-р Feagan отметил распространенность ошибочных представлений о мета-анализах или систематических обзорах, подчеркнув, что качество таких доказательств зависит от качества исследований, включённых в анализ.

 

Как насчет сетевого метаанализа?


В последние несколько лет сетевой метаанализ все чаще используется в качестве метода косвенного сравнения данных клинических испытаний. Относительно недавняя разработка, сетевой метаанализ используется для расширения принципов метаанализа для оценки нескольких методов лечения в рамках одного анализа. 9 , 10 С помощью этого метода можно одновременно сравнивать 3 или более вмешательств в одном анализе путем объединения прямых и косвенных доказательств в сети исследований (фигура 2).


В этом контексте прямые доказательства получают из сравнительных испытаний эффективности, тогда как косвенные доказательства относятся к доказательствам, полученным с помощью одного или нескольких распространенных компараторов. 10 Объединяя эти смешанные данные в единый анализ, сетевой метаанализ дает оценки относительных эффектов между любой парой вмешательств в сети, а также ранжирование и иерархию вмешательств. Важно отметить, что достоверность сетевого метаанализа основывается на предположении, что включенные исследования схожи в отношении всех факторов, которые могут повлиять на относительные результаты.


Доктор Фиган объяснил, что «большое предостережение в отношении этих анализов заключается в том, что их следует рассматривать как генерирующие гипотезы, поскольку исследования по своей сути различны, и вы полагаетесь на предположение, что эффекты плацебо в исследованиях, проведённых за последние 10 лет, схожи. ». Он продолжил: «Когда вы думаете о типах пациентов с ВЗК за последнее десятилетие, это прыжок веры, чтобы поверить, что это предположение верно». Д-р Сандборн добавил, что, хотя «сетевые метаанализы могут сыграть полезную роль в отсутствие непосредственных испытаний, их следует рассматривать как еще одно свидетельство, и их не обязательно путать с правдой».


После оценки качества доказательств разрабатываются и классифицируются рекомендации, чтобы отличать рекомендации, основанные на убедительных доказательствах, от рекомендаций, основанных на слабых доказательствах. 5 Эта информация предназначена для предоставления пользователю оценки уверенности группы в том, что выполнение рекомендации приведет к желаемому результату для здоровья.


Как и в случае с уровнями доказательности, для ранжирования рекомендаций было разработано множество схем классификации. Подход GRADE (Оценка, разработка и оценка рекомендаций) обычно используется для оценки силы рекомендаций и был принят в качестве стандарта многими разработчиками руководств и организациями, включая AGA и ACG. Подход GRADE обычно оценивает силу рекомендаций как сильную или слабую, также известную как условная или дискреционная. Подход GRADE признает, что для интерпретации любых форм доказательств требуется опыт, он считает, что мнение является интерпретацией, а не формой доказательств.


После того как рекомендации разработаны и оценены, руководящие принципы становятся доступными для оценки государственной политики. Этот шаг имеет решающее значение, указал д-р Фиган, «потому что нет смысла иметь руководящие принципы, если они не могут быть реализованы». Наконец, руководящие принципы представляются на экспертную оценку и публикуются.


Имеет ли значение процесс руководства?


Учитывая различные методы, используемые для разработки руководств по клинической практике, качество и согласованность руководств по раку молочной железы были изучены с использованием различных инструментов. Несмотря на то, что между руководствами не было обнаружено серьезных расхождений, руководства, которые были классифицированы как основанные на фактических данных, оказались более качественными, чем руководства, основанные на консенсусе. Важно отметить, что до 94 % различий в показателе качества среди изученных руководств можно объяснить качеством доказательств, использованных при их разработке. Комментируя эти выводы, д-р Фиган отметил, что «суть в том, что если есть некачественные доказательства, вы получите некачественные рекомендации и разногласия. А если есть доказательства высокого качества, вы получаете качественные рекомендации с высокой степенью согласованности».


Существует много международных и национальных руководств по клинической практике, которые могут помочь клиницистам в различных аспектах ведения ЯК. В США рекомендации по ведению ЯК были недавно обновлены как ACG , так и AGA. Хотя оба руководства были разработаны с использованием методологии GRADE, они различаются в нескольких ключевых областях. Опубликованные в 2019 году рекомендации ACG охватывают широкий спектр ведения ЯК, включая диагностику, лечение и общее ведение взрослых с ЯК различной степени тяжести, включая госпитализированных пациентов. Напротив, AGA опубликовала 2 руководства, одно в 2019 г., а другое в 2020 г., в которых основное внимание уделялось медикаментозному лечению ЯК легкой и средней степени тяжести и ЯК средней и тяжёлой степени соответственно.


Рекомендации ACG включают рекомендации по использованию традиционных методов лечения (например, препаратов 5-аминосалициловой кислоты [5-ASA], будесонида, пероральных и внутривенных кортикостероидов, 16 AGA ограничивает рекомендации для умеренно-тяжелого ЯК применением иммунодепрессанты, биопрепараты и низкомолекулярные препараты для индукции и поддержания ремиссии. Кроме того, AGA основывает свои рекомендации для этих методов лечения на техническом обзоре доказательств, который включал сетевой мета-анализ для информирования о сравнительной эффективности различных фармакологических методов лечения.