Питание 411: выбор правильной формулы для кормления через зонд


Из-за того, что сегодня на рынке представлено множество различных продуктов для кормления через зонд, выбор смеси может быть весьма запутанным. Задача усложняется, если у больного имеется несколько сопутствующих заболеваний. Представьте, что вы пытаетесь подобрать правильную формулу для пациента с диабетом, почечной недостаточностью и пролежнями, который имеет избыточный вес, но имеет очень маленькую мышечную массу и утверждает, что у него в анамнезе были запоры. Чтобы добиться наилучшего исхода для пациента, важно выбрать наиболее подходящую формулу, особенно если у пациента энцефалопатия и он полностью зависит от питания через зонд для удовлетворения 100% своих потребностей в питании. Клиницисты должны понимать основные характеристики доступных продуктов, прежде чем рассматривать конкретный выбор.

 

Калорийность


Стандартная или так называемая «домашняя» смесь для зондового питания обычно обеспечивает 1 калорию на 1 миллилитр (мл) и состав питательных веществ, очень похожий на рекомендуемый для здоровых людей. Существуют также формулы, которые обеспечивают от 1,2 до 2,0 калорий на мл. Калорийность является важным фактором для пациентов с ограничениями по объему. Например, 1 л стандартного продукта обеспечивает 1000 калорий. Если пациент ограничен в объеме из-за застойной сердечной недостаточности, легочной недостаточности, нарушения функции почек или других проблем, тот же 1 л более калорийного продукта может обеспечить 1500 или даже 2000 калорий. Высококалорийные смеси часто используются для ночного кормления или болюсного кормления, когда цель состоит в том, чтобы дать пациенту большое количество калорий за короткий промежуток времени. Тем не менее, есть некоторые компромиссы,

 

Осмоляльность


  Осмоляльность — это мера размера и количества ионных и молекулярных частиц в данном объеме. Единицей измерения является мОсм/кг воды. Изотонический означает, что формула находится в пределах нормального физиологического диапазона, примерно 300 мОсм/кг воды. Как правило, проблемы с переносимостью сводятся к минимуму при использовании изотонической формулы. Чем больше калорий упаковано в заданный объем, тем больше молекулярных частиц; следовательно, осмоляльность повышается. Эти формулы являются гипертоническими и могут достигать 1000 мОсм/кг воды и более. Пациенты будут по-разному переносить продукты в зависимости от их состояния здоровья и целостности кишечника, но более высокая осмоляльность может означать больший риск проблем с переносимостью, таких как диарея, вызванная осмотическим воздействием. Смеси можно разбавлять водой для снижения осмоляльности, но это не рекомендуется, поскольку сегодня пациентов часто кормят с помощью закрытой системы доставки. Более распространенный подход к работе со смесями с высокой осмоляльностью заключается в том, чтобы начинать с более низкой скорости инфузии и постепенно увеличивать ее до целевой скорости, контролируя переносимость желудочно-кишечного тракта.

 

Системы доставки


  В зависимости от того, как упакован продукт для зондового питания, инфузия осуществляется через открытую или закрытую систему доставки. В открытой системе используется либо большой шприц, либо контейнер с открытым верхом для подачи через трубку. Продукты включают банки с откидной крышкой, бутылки, упаковки для кирпичей или упаковки для порошка, которые требуют восстановления водой. В закрытой системе контейнер предварительно заполняется стерилизованным продуктом для зондового питания; затем в бутылку вставляют трубку и прикрепляют к устройству для энтерального доступа. Контейнер обычно содержит не менее 1 л продукта, а время зависания смеси обычно составляет от 24 до 36 часов, если используется стерильная техника.

 

Содержание волокна


  Продукты для кормления через зонд различаются по количеству и типу содержащейся в них клетчатки. Если пациент страдает от диареи или запора, важно обратить внимание на содержание клетчатки в формуле. Источники клетчатки в энтеральных смесях включают как растворимую, так и нерастворимую клетчатку. Нерастворимая клетчатка, также известная как объемная клетчатка, не растворяется в воде. Растворимая клетчатка растворяется в воде и помогает регулировать работу кишечника. Часто используется баланс между обоими типами; это сводит к минимуму опасения, что волокно засорит питательную трубку из-за повышенной вязкости растворимого волокна. Кроме того, некоторые смеси содержат фруктоолигосахариды (ФОС). ФОС — это тип пребиотика, вещества, помогающего поддерживать оптимальный экологический баланс в желудочно-кишечном тракте.2


Состав формулы


  Еще один способ классификации продуктов для зондового питания — по степени переваривания, необходимого перед абсорбцией. Перед выбором смеси необходимо оценить пищеварительную и всасывательную способность пациента. Затем можно заказать формулу с молекулами соответствующего размера. Существует три широких класса продуктов: полимерные, на основе пептидов и модульные. Полимерные формулы содержат интактный белок. Пациенты с нормально функционирующим пищеварительным трактом должны быть в состоянии переваривать и переносить интактные белки. Однако у лиц с нарушением функции ЖКТ могут возникнуть трудности с полимерными составами. В этих случаях формулы на основе пептидов могут лучше переноситься, поскольку источником белка является гидролизованный белок, ди- или трипептиды или свободные аминокислоты. Модульные формулы содержат только один макронутриент, обычно белок или жир. Модули часто используются для настройки или корректировки другой формулы. Например, чтобы увеличить содержание белка в стандартной смеси, можно добавить белковый модуль в виде протеинового порошка или жидкости. Подобно добавлению воды в разбавленное кормление через зонд, практика добавления модульных продуктов в закрытую систему не рекомендуется из-за рисков инфекционного контроля. Акт открытия закрытой системы доставки противоречит первоначальному замыслу закрытой системы. Кроме того, при наличии большого количества формул, доступных сегодня, часто приходится просто выбирать другую формулу, потому что она доступна почти для всех нужд. практика добавления модульных продуктов в закрытую систему не рекомендуется из-за рисков инфекционного контроля. Акт открытия закрытой системы доставки противоречит первоначальному замыслу закрытой системы. Кроме того, при наличии большого количества формул, доступных сегодня, часто приходится просто выбирать другую формулу, потому что она доступна почти для всех нужд. практика добавления модульных продуктов в закрытую систему не рекомендуется из-за рисков инфекционного контроля. Акт открытия закрытой системы доставки противоречит первоначальному замыслу закрытой системы. Кроме того, при наличии большого количества формул, доступных сегодня, часто приходится просто выбирать другую формулу, потому что она доступна почти для всех нужд.


Витамины/минералы/электролиты
  Каждая формула требует разного объема, чтобы обеспечить 100% рекомендуемого пищевого потребления (RDI) витаминов и минералов. В информации производителя обычно указывается количество калорий и количество мл, необходимое для достижения 100%. Например, пациент на Perative (Abbott Nutrition, Columbus, OH) должен будет получить 1155 мл или 1500 калорий, чтобы соответствовать 100% RDI. 3 Этот вопрос важен при рассмотрении пациентов с некоторыми заболеваниями, такими как почечная и печеночная недостаточность. Формулы, специально разработанные для этих диагнозов, как правило, содержат меньше витаминов, минералов и электролитов. Важно читать этикетку, если вас беспокоит количество определенного витамина или минерала.


Формулы для конкретных заболеваний


  Доступны формулы для лечения определенных состояний, таких как заболевания легких, нарушение толерантности к глюкозе, заболевания почек, нарушения иммунокомпетентности и другие. Хотя некоторые практикующие врачи могут подумать, что формулы для конкретных заболеваний имеют больше общего с маркетингом, чем с наукой, многие из этих продуктов содержат запатентованные ингредиенты или композиции питательных веществ, которые заметно отличают их от стандартной или домашней формулы. Было проведено несколько исследований, сравнивающих формулу для конкретного заболевания со стандартной формулой. В исследовании 2009 года для измерения постпрандиальной гликемии и инсулинемии использовались два разных протокола. Первый протокол был использован у 22 пациентов с диабетом, которых кормили смесью, специфичной для диабета, или стандартной смесью. Во втором протоколе непрерывный мониторинг уровня глюкозы использовался для оценки уровня глюкозы у 12 пациентов с диабетом, находящихся на энтеральном питании, которые получали стандартную смесь, а затем смесь, специфичную для диабета, непрерывно в течение 5 дней каждая. Конечные точки включали постпрандиальную гликемию и инсулинемию, вариабельность гликемии (средняя амплитуда гликемических отклонений [MAGE]), среднее значение глюкозы и использование инсулина. Специфическая для диабета формула снижала постпрандиальную гликемию, средний уровень глюкозы, гликемическую вариабельность и потребность в инсулине короткого действия. По мнению авторов, эти результаты свидетельствуют о потенциальной клинической полезности энтеральной смеси для лечения диабета для сведения к минимуму проблем с гликемией у госпитализированных пациентов. Это подтвердило вывод, сделанный в более раннем метаанализе.из 23 исследований (с участием 784 пациентов) пероральных добавок (16 исследований) и кормления через зонд (семь исследований). Большинство исследований сравнивали специфические для диабета смеси со стандартными смесями. Цель этого систематического обзора состояла в том, чтобы определить преимущества нутритивной поддержки у пациентов с диабетом 1 или 2 типа. Эти авторы пришли к выводу, что краткосрочное и долгосрочное использование специфических для диабета смесей в качестве пероральных добавок и кормления через зонд было связано с улучшением гликемического контроля по сравнению со стандартными смесями. Они заявляют, что если такая пищевая поддержка предоставляется в течение длительного времени, это может иметь значение для уменьшения хронических осложнений диабета, таких как сердечно-сосудистые заболевания. Тем не менее, в клинической практике одни учреждения поддерживают использование формул для конкретных заболеваний, а другие нет.


Очки практики


В Таблице 1 представлены некоторые продукты, доступные в настоящее время, в том числе те, которые чаще всего используются для пациентов с ранами. Большинство медицинских учреждений следуют формуляру, но этот формуляр следует ежегодно пересматривать и пробовать новые продукты по мере их появления. Представители продукта всегда рады предоставить образцы для пробного периода, поэтому изучите некоторые из продуктов, которые вы, возможно, в настоящее время не используете. Используйте навыки критического мышления, чтобы оценить достоинства каждой формулы, читая этикетку, понимая ингредиенты и читая исследования. Зарегистрированные диетологи (RDs) — ваш источник информации о кормлении через зонд — при необходимости закажите консультацию. Выбор формулы — это только первый шаг. Скорость инфузии, проблемы с переносимостью, проблемы с гидратацией, изменения массы тела и многие другие физиологические и этические проблемы также могут потребовать внимания.