Остеопороз: обзор вариантов лечения

Остеопороз: обзор вариантов лечения

Приблизительно 10 миллионов мужчин или женщин страдают остеопорозом, метаболическим заболеванием костей, характеризующимся низкой плотностью кости и ухудшением структуры кости, что увеличивает риск переломов. 2 Переломы, связанные с остеопорозом, могут увеличить боль, инвалидность, помещение в дом престарелых, общие расходы на здравоохранение и смертность. Диагноз остеопороза в первую очередь устанавливается путем измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с использованием неинвазивной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Лекарства от остеопороза включают бисфосфонаты, ингибиторы лиганда активатора рецептора фактора каппа-В, агонисты/антагонисты эстрогена, аналоги паратиреоидного гормона и кальцитонин. Новые методы лечения, использующие новые механизмы, включают ингибитор катепсина К и моноклональное антитело против склеростина. Профессиональные организации составили рекомендации по лечению остеопороза у различных групп населения, еще предстоит прийти к единому мнению относительно того, какой из них является золотым стандартом; поэтому экономические оценки приобретают все большее значение, помогая лицам, принимающим решения. Обзор литературы по экономической эффективности пероральных бисфосфонатов показал, что алендронат и ризедронат являются наиболее экономически эффективными у женщин с низкой МПК без предшествующих переломов. Рекомендации относительно места деносумаба (Prolia, Amgen) в терапии противоречивы. В экономическом анализе, оценивающем лечение женщин в постменопаузе, деносумаб превзошел ризедронат и ибандронат; его эффективность была сопоставима с дженериком алендроната, но стоил он дороже. 10 Что касается пожилых мужчин с остеопорозом, деносумаб также оказался экономически эффективным по сравнению с бисфосфонатами и терипаратидом (Forteo, Lilly).

Остеопороз — это заболевание костей, которое увеличивает риск переломов из-за низкой минеральной плотности костей (МПКТ), нарушения микроархитектоники/минерализации костей и/или снижения прочности костей. Это бессимптомное состояние часто остается недиагностированным до тех пор, пока оно не проявляется малотравматичным переломом бедра, позвоночника, проксимального отдела плечевой кости, таза и/или запястья, что часто приводит к госпитализации. Прогнозируется, что к 2020 году распространенность остеопороза в Соединенных Штатах вырастет примерно с 10 миллионов человек до более чем 14 миллионов человек. Хотя остеопороз обычно встречается у женщин, он также диагностируется у мужчин, на долю которых приходится каждый пятый американец с остеопорозом или низкой МПК. Помимо того, что остеопороз является основной причиной переломов у пожилых людей, он также тесно связан с тем, что люди становятся прикованными к постели, что сможет привести к серьезным осложнениям.

В 2015 году прямые медицинские расходы составили 637,5 млн долларов в случае смертельных травм при падении и 31,3 млрд долларов в случае несмертельных травм при падении. В том же году госпитализация стоила в среднем 30 550 долларов за осеннюю госпитализацию, что на общую сумму 17,8 миллиарда долларов. Ожидается, что к 2025 году стоимость лечения переломов в Соединенных Штатах превысит 25 миллиардов долларов в год для лечения более трех миллионов прогнозируемых переломов. Лечение остеопороза или связанных с ним последствий необходимо для улучшения качества жизни и снижения экономической нагрузки на систему здравоохранения. Это также поможет сократить количество посещений врачей, госпитализаций и госпитализаций.

В последние годы были достигнуты значительные терапевтические успехи в лечении остеопороза, поскольку ученые лучше понимают морфологию костей и основные механизмы, вызывающие остеопороз. В этой статье будут рассмотрены патофизиология, этиология, скрининг и диагностика остеопороза; избранные профессиональные руководства и рекомендации; немедикаментозное управление; фармакологические варианты; и рентабельность этих вариантов.

Кости обеспечивают структуру тела, защиту органов и хранилище минералов, таких как кальций или фосфор, которые необходимы для развития и стабильности костей. Люди продолжают наращивать костную ткань и достигают пика костной массы примерно в 30 лет, после чего начинают неуклонно терять костную массу. Хотя пик костной массы в значительной степени зависит от генетики, многие поддающиеся изменению факторы могут влиять на костную массу, например, питание, физические упражнения и некоторые заболевания и/или лекарства.

На протяжении всей жизни кости реконструируются, то есть они постоянно резорбируются остеокластами и заменяются новой костью, образованной остеобластами. Этот процесс позволяет поддерживать механическую прочность и ремонт. Дисбаланс ремоделирующей активности, при котором резорбция превышает образование, может привести к патофизиологическим изменениям, наблюдаемым при остеопорозе.

Гормоны и факторы роста играют роль в регулировании функции костей. Эстроген и тестостерон оказывают существенное влияние на ремоделирование костей, в первую очередь за счет ингибирования разрушения костей. Также были идентифицированы цитокины, влияющие на ремоделирование, такие как активатор рецептора лиганда ядерного фактора каппа-В (RANKL). RANKL продуцируется остеобластами, которые связываются с рецепторами RANK на остеокластах, что приводит к активации и созреванию остеокластов и завершается резорбцией кости. Недавние достижения в области молекулярной биологии костей выявили мощную протеазу, названную катепсином К (CatK). CatK секретируется активированными остеокластами в процессе резорбции кости, что приводит к деградации костного матрикса и распаду минеральных компонентов костной ткани. Паратиреоидный гормон (ПТГ) играет важную роль в формировании костей, косвенно увеличивая пролиферацию остеобластов посредством регуляции гомеостаза кальция.

 

Первичный остеопороз

Первичный остеопороз часто связан с возрастом и недостаточностью половых гормонов. Возрастной остеопороз возникает в результате постоянного разрушения трабекул в кости. Кроме того, снижение выработки эстрогена у женщин в менопаузе вызывает значительное увеличение потери костной массы. У мужчин глобулин, связывающий половые гормоны, инактивирует тестостерон и эстроген по мере старения, что со временем может способствовать снижению МПК.

 

Вторичный остеопороз

Вторичный остеопороз вызывается несколькими сопутствующими заболеваниями и/или лекарствами. Заболевания, связанные с остеопорозом, часто включают механизмы, связанные с дисбалансом кальция, витамина D и половых гормонов. Например, было обнаружено, что синдром Кушинга ускоряет потерю костной массы из-за избыточной продукции глюкокортикоидов. Кроме того, многие воспалительные заболевания, как ревматоидный артрит, могут потребовать от пациента длительной терапии глюкокортикоидами и связаны с вторичным остеопорозом.

Примечательно, что глюкокортикоиды считаются наиболее распространенными препаратами, связанными с медикаментозным остеопорозом. Было обнаружено, что МПК быстро снижается в течение трех месяцев после начала терапии глюкокортикоидами. 6 Американская коллегия ревматологов (ACR) разработала подробные рекомендации по выбору терапии для профилактики и лечения глюкокортикоид-индуцированного остеопороза (GIO). 6

Причины вторичного остеопороза могут различаться в зависимости от пола. У мужчин чрезмерное употребление алкоголя, глюкокортикоидов и гипогонадизм чаще связаны с остеопорозом. Например, мужчины, получающие андроген-депривационную терапию (АДТ) по поводу рака предстательной железы, подвергаются риску развития остеопороза; Шагинян и др. обнаружили, что у 19,4% пациентов, получавших АДТ, были переломы по сравнению с 12,6% тех, кто этого не делал. Танненбаум и др. обнаружили, что остеопороз у 32,4% женщин был обусловлен вторичными причинами, чаще всего гиперкальциурией, мальабсорбцией кальция, гиперпаратиреозом, дефицитом витамина D, гипертиреозом, болезнью Кушинга и гипокальциурической гиперкальциемией. Следует отметить, что нарушения метаболизма кальция и гиперпаратиреоз являются причиной 78% вторичных причин.

 

Скрининг и диагностика

Опубликованные рекомендации по скринингу на остеопороз сильно различаются. В целом, большинство организаций рекомендуют всем взрослым старше 50 лет с переломами в анамнезе проходить скрининг МПК. Целевая группа по профилактическим услугам рекомендует проводить скрининг МПК для всех женщин в возрасте 64 лет или старше, а также для более молодых женщин с таким же или большим риском переломов по сравнению со здоровыми женщинами европеоидной расы в возрасте 64 лет или старше без дополнительного риска. факторы. Эндокринное общество рекомендует проводить скрининг всех мужчин в возрасте 75 лет и старше или мужчин в возрасте от 51 до 69 лет, имеющих дополнительные факторы риска вторичного остеопороза.

Польза скрининга для раннего выявления остеопороза была продемонстрирована в исследовании Barr et al. с участием 4800 женщин в возрасте от 45 до 54 лет, которые были рандомизированы для прохождения скрининга на остеопороз или без него. После девятилетнего наблюдения более широкое использование заместительной гормональной терапии и других методов лечения остеопороза привело к снижению риска переломов на 25,9% по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что значимые результаты были связаны со скринингом на остеопороз.

Золотым стандартом диагностики остеопороза является измерение МПК, особенно в тазобедренном или поясничном отделах позвоночника, с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или наличие нетравматических переломов бедра или позвонков.

Полученные Т-показатели используются для интерпретации МПК и корреляции результатов с риском переломов. Например, низкая МПК (или сильно отрицательный Т-показатель) сильно коррелирует с риском переломов.). Недостаточно последовательных данных рандомизированных клинических исследований относительно рекомендуемой оптимальной частоты мониторинга МПК во время лечения остеопороза. Национальный фонд остеопороза (NOF) рекомендует контролировать МПК через один-два года после начала лечения и затем каждые два года. Другие недавние исследования, такие как Gourlay et al. и Берри и др ., предлагают проводить тестирование не реже раза в 4 года. Североамериканское общество менопаузы (NAMS) заявляет, что повторное тестирование нелеченых женщин в постменопаузе не рекомендуется до тех пор, пока не пройдет от двух до пяти лет. Авторы NAMS также отмечают, что повторное тестирование у женщин, получающих терапию остеопороза, может оказаться клинически полезным только через один-два года после начала лечения.

 

Т-критерии и диагностические критерии ВОЗ для остеопороза

Ориентировочные значения зависят от географического положения.
ВОЗ = Всемирная организация здравоохранения.

Еще одним диагностическим инструментом, доступным в печатном виде или в Интернете, является инструмент оценки риска, разработанный Университетом Шеффилда в Великобритании, который называется FRAX (Инструмент оценки риска переломов). Он принимает во внимание такие факторы риска, как возраст, раса, употребление алкоголя, пол, индекс массы тела, курение в анамнезе, предшествующий личный или родительский анамнез переломов, использование глюкокортикоидов, вторичный остеопороз, ревматоидный артрит и измерения МПК шейки бедра для прогнозирования 11-летняя вероятность перелома шейки бедра или других крупных остеопоротических переломов. 3 Кроме того, он оценивает вероятности для конкретных стран на основе эпидемиологических данных. Этот инструмент можно использовать в сочетании с диагностическими инструментами, такими как сканирование DXA, для определения подходящих пациентов для лечения.

Тем не менее, у FRAX есть ограничения, в том числе то, что он не одобрен для использования при тотальной МПК тазобедренного и поясничного отдела позвоночника, для этнических меньшинств, для тех, кто получает лечение остеопороза, или для возрастов за пределами указанного диапазона от 40 до 90 лет. Кроме того, он не включает историю падений как фактор риска из-за отсутствия стандартизированной метрики или фармацевтических доказательств снижения риска переломов на основе истории падений. Наконец, он не дает рекомендаций о том, кого лечить. 31

Выберите руководящие принципы и рекомендации

В систематическом обзоре Solomon et al. изучили 18 руководств по остеопорозу, в том числе NOF, ACR, Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов (AACE/ACE). Исследователи отметили несколько ключевых различий между оцениваемыми ими руководящими принципами, например, включение обзора экономики; была ли официально классифицирована литература, использованная при разработке рекомендаций; были ли включены практические алгоритмы; спонсорство фармацевтического производителя; методы и форматирование; целевые группы пациентов; и рекомендации о том, что делать с определенными показателями денситометрии кости или маркерами формирования/резорбции кости. Исследователи пришли к выводу, что руководства представляют собой относительно последовательный набор рекомендаций и что несоответствие между ними вряд ли будет способствовать недостаточному лечению остеопороза. Примечательно, что исследователи не высказали мнения о том, какой методологии следует или следует предпочесть.

Следующие рекомендации были выбраны для обзора из-за их популярности в клинической практике для лечения остеопороза как у мужчин и у женщин:

AACE/ACE 2016 — Постменопаузальный остеопороз

AACE/ACE предоставляет доказательную информацию для лечения постменопаузального остеопороза (ПМО). У пациентов без переломов в анамнезе и с умеренным риском переломов в качестве препаратов первой линии подходят алендронат, ризедронат, золедроновая кислота или деносумаб (Пролиа, Амджен), а альтернативой считаются ибандронат и ралоксифен. У пациентов с переломами в анамнезе и признаками высокого риска переломов в качестве препаратов первой линии рекомендуются деносумаб, терипаратид (Фортео, Лилли) и золедроновая кислота, а в качестве альтернативы — алендронат и ризедронат. Показатели высокого риска переломов включают пожилой возраст, слабость, глюкокортикоиды, очень низкие Т-показатели и повышенный риск падения.

Терипаратид, деносумаб или золедроновая кислота следует рассматривать для тех, кто не может использовать пероральную терапию. Ралоксифен или ибандронат могут быть использованы в качестве начальной терапии для лечения позвоночника. Последовательная терапия терипаратидом с последующим антирезорбтивным препаратом поддерживается, комбинированная терапия препаратами от остеопороза для лечения или профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе не рекомендуется из-за ограниченности подтверждающих данных, увеличения стоимости и потенциального усиления побочных эффектов.

NAMS 2010 — ОУП

NAMS разработала основанное на фактических данных заявление о позиции в отношении стратегий управления для PMO. Стратегии включают выявление женщин в менопаузе с риском переломов, изменение рациона питания и образа жизни для снижения поддающихся изменению факторов риска и начало фармакологической терапии у показанных. Бисфосфонаты рекомендуются в качестве вариантов лечения PMO первой линии, авторы отмечают, что ралоксифен следует рассматривать для более молодых женщин в менопаузе с остеопорозом и с низкой МПК, поскольку он предотвращает потерю костной массы или снижает риск переломов позвонков. Кроме того, пациентам с риском переломов рекомендуется терипаратид. Кальцитонин не рекомендуется в качестве препарата первой линии и может рассматриваться для женщин, у которых менопауза наступила более чем через пять лет.

Эндокринное общество 2012 — мужчины

Эндокринное общество разработало практические рекомендации специально для лечения остеопороза у мужчин. Хотя авторы заявляют, что дженерик алендроната часто предпочтительнее, они рекомендуют золедроновую кислоту для мужчин с недавним переломом бедра, неоральную терапию для пациентов с желудочно-кишечными проблемами и терипаратид для мужчин с риском перелома, поскольку он увеличивает МПК позвоночника больше, чем алендронат. Кроме того, исследователи также предложили рассмотреть ризедронат в качестве альтернативного средства для мужчин с риском переломов бедра.

ACR 2017 — Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз

В GIO люди стратифицированы в зависимости от их возраста, риска переломов, а также дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами. У всех пациентов, начинающих длительную терапию глюкокортикоидами, необходимо оценивать первоначальный клинический риск переломов и переоценивать его каждые 12 месяцев. В целом ACR рекомендует женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте 40 лет и старше, а также взрослым в возрасте 30 лет и старше использовать высокие дозы глюкокортикоидов (эквивалентная доза преднизолона 30 мг или более в день или годовая кумулятивная доза). более 5 г), лечение бисфосфонатами предпочтительнее терипаратида, деносумаба или ралоксифена.

NOF 2014 — PMO и мужчины старше 55 лет

NOF разработал Руководство для клиницистов по профилактике или лечению остеопороза. Общие соображения включены для женщин и мужчин разных возрастных групп и в целом аналогичны соображениям других известных организаций. 4 Хотя это руководство содержит общие рекомендации по диагностике и скринингу, оно не содержит рекомендаций по начальной медикаментозной терапии и не выражает предпочтение одному терапевтическому классу перед другим.

Женщины и мужчины с низкой МПК и остеопорозом

Американский колледж врачей (ACP) недавно опубликовал обновленные рекомендации по лечению мужчин или женщин с низкой МПК и остеопорозом. Для женщин целесообразно фармакологическое лечение алендронатом, ризедронатом, золедроновой кислотой или деносумабом в течение пяти лет. Авторы особо не рекомендуют лечение менопаузальными эстрогенами, лечение менопаузальными эстрогенами и прогестагенами или ралоксифеном, а также мониторинг МПК в течение пятилетнего периода лечения. Для женщин с остеопорозом в возрасте не менее 65 лет и с риском переломов решение о лечении должно приниматься индивидуально; риск и польза, предпочтения пациента, профиль риска переломов и затраты должны быть оценены, чтобы определить, оправдано ли лечение остеопороза.

Мужчинам с остеопорозом рекомендуется фармакологическое лечение бисфосфонатами; нет предпочтений для конкретного агента. Следует отметить, что авторы сделали эту рекомендацию на основе экстраполяции данных исследований, проведенных с женщинами, поскольку данные для мужчин скудны.

Нефармакологическое лечение

Немедикаментозное лечение остеопороза включает адекватное потребление кальция и витамина D, упражнения с отягощениями, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя/кофеина и методы предотвращения падений.

Взаимосвязь между потреблением кальция и сердечно-сосудистым риском также обсуждалась. Систематический обзор и метаанализ, финансируемые NOF и Американским обществом профилактической кардиологии, пришли к выводу, что потребление кальция с пищей и в добавках, не превышающее верхний предел, рекомендованный IOM, не представляет ни сердечно-сосудистого риска, ни вреда (инфаркт миокарда, инсульт или смерть). ) ни пользу для в целом здоровых взрослых.

Фармакологическое лечение

Целью фармакологической терапии является снижение риска переломов. Лекарства для лечения остеопороза подразделяются на антирезорбтивные (т.е. бисфосфонаты, агонисты/антагонисты эстрогенов [EAA], эстрогены, кальцитонин и деносумаб) или анаболические (т.е. терипаратид ) .

Антирезорбтивные препараты в первую очередь снижают скорость резорбции костей, как анаболические препараты увеличивают образование костей в большей степени, чем резорбцию костей. Несмотря на то, что некоторые лекарства имеют перекрывающиеся показания, важно отметить, что не все лекарства от остеопороза одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов или медикаментов (FDA) для лечения PMO, остеопороза у мужчин и/или GIO). Согласно рекомендациям AACE/ACE, лечение первой линии для большинства пациентов с ПМО с высоким риском переломов включает алендронат, ризедронат, золедроновую кислоту и деносумаб.

Для тех, кто не может использовать пероральную терапию и имеет высокий риск переломов, рекомендуется использование терипаратида, деносумаба или золедроновой кислоты. Эта рекомендация также отражена в рекомендациях ACP, и авторы, в частности, предлагают пятилетнюю продолжительность лечения PMO, а также лечение первой линии бисфосфонатами для мужчин с остеопорозом.