Электрокардиограмма плода (ЭКГ) для наблюдения за плодом во время родов

Электрокардиограмма плода (ЭКГ) для наблюдения за плодом во время родов

Эта статья представляет обновленную версию статьи « Электрокардиограмма плода (ЭКГ) для мониторинга плода во время родов » на странице CD000116.

Гипоксемия во время родов может изменить форму волны электрокардиограммы (ЭКГ) плода, особенно соотношение интервалов PR и RR, а также подъем или депрессию сегмента ST. Поэтому были разработаны технические системы для мониторинга ЭКГ плода во время родов в качестве дополнения к непрерывному электронному мониторингу сердечного ритма плода с целью улучшения исхода плода и сведения к минимуму ненужных акушерских вмешательств.

 

Цели

Сравнить влияние анализа кривых ЭКГ плода во время родов с альтернативными методами мониторинга плода.

 

Методы поиска

Регистр клинических испытаний Кокрановской группы по беременности или родам (последний поиск от 23 сентября 2015 г.) и справочные списки найденных исследований.

 

Критерий выбора

Рандомизированные исследования, сравнивающие анализ формы волны ЭКГ плода с альтернативными методами мониторинга плода во время родов.

 

Основные результаты

Было включено семь испытаний (27 403 женщины): шесть испытаний по анализу формы волны ST (26 446 женщин) и одно испытание по анализу интервала PR (957 женщин). Испытания, как правило, имели низкий риск систематической ошибки для большинства доменов, а качество доказательств для испытаний с анализом формы волны ST оценивалось от умеренного до высокого. По сравнению с одним непрерывным электронным мониторингом сердечного ритма плода, использование дополнительного анализа формы волны ST не оказало заметного влияния на первичные исходы: роды путем кесарева сечения 1,2, 95% доверительный интервал от 0,95 до 1,08; шесть испытания, 26 446 женщин; доказательства высокого качества ); количество детей с тяжелым метаболическим ацидозом при рождении (рН пуповинной артерии менее 7,05 и дефицит оснований более 12 ммоль/л) (средний ОР 0,73, 96% ДИ от 0,42 до 1,20; шесть испытаний, 25 682 ребенка;доказательства среднего качества ); или дети с неонатальной энцефалопатией. Однако в среднем во время родов было взято меньше образцов кожи головы плода (средний ОР 0,63, 95% ДИ от 0,42 до 0,92; четыре испытания, 9671 ребенок; доказательства высокого качества ) , хотя результаты были неоднородными, а данные самого крупного испытания отсутствовали. (из США). Было немного меньше оперативных вагинальных родов; но нет очевидной разницы в количестве детей с низкой оценкой по шкале Апгар через пять минут или детей, нуждающихся в неонатальной интубации, или детей, нуждающихся в госпитализации в отделение специального ухода. Было мало доказательств того, что мониторинг с помощью анализа интервала PR дает какую-либо пользу.

Выводы авторов

Скромные преимущества меньшего количества образцов скальпа плода во время родов и меньшее количество инструментальных вагинальных родов следует учитывать в сравнении с недостатками необходимости использования внутреннего скальпового электрода после разрыва мембраны для регистрации кривых ктг плода. В этом систематическом обзоре мы нашли мало убедительных доказательств того, что анализ формы волны ST влиял на первичные исходы.

Отсутствовали доказательства того, что анализ интервала PR улучшал какие-либо исходы; и более крупное испытание в будущем может продемонстрировать положительный эффект.

Существует мало информации о ценности мониторинга формы волны ЭКГ плода у недоношенных плодов в родах. Информация о долгосрочном развитии младенцев, включенных в испытания, была бы ценной.

Резюме на простом языке

Электрокардиограмма плода (ЭКГ) для наблюдения за плодом во время родов

Мониторинг сердца ребенка с помощью электрокардиографии (ЭКГ) и кардиотокографии (КТГ) во время родов оказывает некоторую скромную помощь матерям и детям, когда необходим постоянный мониторинг.

Сильные сокращения матки во время родов уменьшают приток материнской крови к плаценте. Пуповина также может быть сдавлена ​​во время родов, особенно при разрыве плодных оболочек. Обычно у ребенка достаточно резервов, чтобы противостоять этому эффекту, но у некоторых может возникнуть дистресс. Электронный мониторинг сердца может быть предложен, если врачи считают, что ребенок не получает достаточного количества кислорода во время родов. Можно использовать два разных метода. КТГ измеряет частоту сердечных сокращений ребенка вместе с сокращениями матки матери. ЭКГ измеряет электрическую активность сердца и характер сердечных сокращений. При этом электрод проходит через шейку матки женщины и прикрепляется к голове ребенка. Этот обзор семи рандомизированных контролируемых испытаний, включающих в общей сложности 27 403 женщины, обнаружили, что мониторинг ребенка с использованием ЭКГ плюс КТГ привел к меньшему количеству образцов крови, которые необходимо было взять из кожи головы ребенка, и к меньшему количеству хирургической помощи при рождении, чем при использовании только КТГ. Не было никакой разницы в количестве кесаревых сечений и мало что указывало на то, что дети при рождении были в лучшем состоянии. Доказательства оказались высокого качества.

Описание состояния

Роды представляют потенциальную угрозу для благополучия плода. Для снабжения плода кислородом требуется адекватное снабжение материнской кровью плаценты, правильно функционирующая плацента, обеспечивающая передачу кислорода от материнской крови к плоду, и открытая пуповинная вена в пуповине к плоду. Сильные сокращения матки в родах останавливают приток материнской крови к плаценте с периодическим снижением оксигенации. Большинство плодов имеют достаточный метаболический резерв, чтобы противостоять этому эффекту, но те, у кого резервы ограничены, особенно недоедающие плоды с «задержкой роста», могут испытывать дистресс. Пуповина также может быть сдавлена ​​во время родов, особенно если плодные оболочки разорваны, что также может вызвать дистресс.

Описание вмешательства

Самый ранний метод наблюдения за состоянием плода во время родов заключался в периодическом использовании фетального (Пинара) стетоскопа для подсчета частоты сердечных сокращений плода. В 1965-х и 1970-х годах были разработаны электронные системы, позволяющие контролировать частоту сердечных сокращений плода вместе с сокращениями матки матери (кардиотокография (КТГ)), и они получили очень широкое распространение. Для мониторинга частоты сердечных сокращений сигналы могут быть получены от ультразвукового преобразователя, прикрепленного к животу матери, или от электрода, прикрепленного к коже головы ребенка. Следы сердечного ритма ребенка могут быть «непрерывными» (то есть на протяжении родов) или прерывистыми. Хотя подвижность матери ограничена обоими методами, очевидно, что она больше при постоянном наблюдении. Необнадеживающие признаки на кривой КТГ включают необычно быстрый или медленный ритм, плоскую картину (сниженную вариабельность) и определенные типы замедления сердечного ритма (особенно «поздние» или «тяжелые вариабельные» замедления). Такие наблюдения могут побудить к дальнейшему вмешательству в виде оперативного родоразрешения или дополнительного исследования состояния плода.см. ниже).

Систематический обзор рандомизированных исследований, сравнивающих непрерывный электронный мониторинг сердечного ритма плода (КТГ) и прерывистую аускультацию ( Alfirevic 2013).), показали меньшее количество детей с неонатальными судорогами после непрерывного мониторинга (отношение рисков 0,50, 95% доверительный интервал от 0,31 до 0,80), но за счет увеличения частоты акушерских вмешательств в виде кесарева сечения. , 95% ДИ от 1,29 до 2,07) и инструментальное вагинальное родоразрешение. Неонатальные судороги часто, но не всегда, связаны с гипоксически-ишемической энцефалопатией из-за гипоксемического повреждения головного мозга и смогут быть связаны с последующим нарушением развития нервной системы, включая церебральный паралич. Поэтому важной целью акушерской помощи должно быть предотвращение неонатальных судорог. Однако также важно избегать ненужных акушерских вмешательств.

Кардиотокографические следы могут быть трудно интерпретируемыми, что приводит к ненужным оперативным вмешательствам, а некоторые существенные изменения остаются нераспознанными. Компьютеризированная КТГ не оказалась полезной во время родов ( Dawes, 1994).). Поэтому были разработаны дополнительные тесты для использования вместе с КТГ в попытке уточнить оценку состояния плода с конечной целью уменьшения ненужного вмешательства без риска для исхода плода. Взятие образцов кожи головы плода для определения рН или лактата является наиболее хорошо зарекомендовавшим себя дополнительным методом, но это неуклюжая, неудобная процедура для матери, которая включает в себя прокол скальпа плода. Это ограничивает его привлекательность и препятствует его использованию в районах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Дополнительным недостатком является то, что, по своей природе, пробы кожи головы могут давать только нерегулярную информацию о кислотно-щелочном статусе плода.

Для решения этих проблем интранатального мониторинга плода была разработана технология мониторинга формы волны электрокардиографии (ЭКГ) плода во время родов. Если показано, что это помогает либо улучшить исход плода, либо уменьшить ненужное вмешательство, либо и то, или другое, это имеет потенциальное преимущество в предоставлении непрерывной информации, а также является менее инвазивным, чем взятие проб кожи головы плода (хотя это не является неинвазивным: требуется сигнал, полученный от электрод, встроенный в кожу головы плода).

Как может работать вмешательство
На ЭКГ плода, как и на взрослой ЭКГ, отображаются зубцы P, QRS и T, соответствующие электрическим событиям в сердце во время каждого удара. Зубец P представляет сокращение предсердий, сокращение желудочков QRS и реполяризацию желудочков T. Две части кривой ЭКГ плода привлекли внимание исследователей: отношения PR/RR и форма волны ST ( Greene 1999).). В норме существует положительная корреляция между интервалом PR (время между зубцом P и компонентом R комплекса QRS) и интервалом RR, так что при увеличении частоты сердечных сокращений интервалы PR и RR укорачиваются. В экспериментах на овцах, где плод подвергался гипоксемии, наблюдался парадоксальный эффект, при котором интервал PR укорачивался, несмотря на удлинение интервала RR. Это привело к гипотезе о том, что измерение отношений PR/RR может помочь различить гипоксемическое и (менее тревожное) негипоксемическое замедление частоты сердечных сокращений плода человека во время родов, тем самым уточняя оценку состояния плода.

Реполяризация клеток миокарда (сердечной мышцы) очень чувствительна к метаболической дисфункции и может отражаться в изменениях формы волны ST. Таким образом, у взрослых с инфарктом миокарда или стенокардией, вызванной физической нагрузкой вследствие ишемической болезни сердца, сегмент ST может быть повышен. Аналогичные результаты можно наблюдать у эмбрионов овец в экспериментальных условиях умеренной или тяжелой гипоксемии с подъемом сегмента ST и зубца Т ( Greene 1987 ). Это изменение можно выразить как отношение высоты зубца Т к высоте комплекса QRS: соотношение T/QRS. Тестирование микропроцессорной системы ( Rosen, 1989 ) в обсервационных исследованиях на людях показало, что оценка сочетания частоты сердечных сокращений плода и изменений формы ST может быть клинически полезной ( Rosen, 1991 ).

Почему важно сделать этот обзор

По клиническим и экономическим причинам важно установить, полезен ли анализ формы волны ЭКГ плода для улучшения исхода плода или для уменьшения ненужного вмешательства, или для того и другого.

Цели
Сравнить влияние анализа кривых электрокардиограммы (ЭКГ) плода во время родов с альтернативными методами мониторинга плода.

Методы

Критерии рассмотрения исследований для данного обзора

Виды исследованийРандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивают анализ любого компонента электрокардиограммы (ЭКГ) плода во время родов с альтернативными методами мониторинга плода. Исследования, использующие квазислучайные методы распределения (например, чередование), не были включены.
Типы участниковБеременные женщины (и их зародыши) в родах с предполагаемой потребностью в постоянном электронном мониторинге сердечного ритма плода (причины см . в таблице «Характеристики включенных исследований »).
Виды вмешательствЛюбой тип электрокардиографического анализа плода, отдельно или в сочетании с другим методом оценки состояния плода.

еженедельные оповещения о текущей осведомленности для еще 44 журналов, а также ежемесячные оповещения BioMed Central по электронной почте.
Результаты поиска проверяются двумя людьми, и просматривается полный текст всех соответствующих отчетов об испытаниях, выявленных в ходе поисковых действий, описанных выше. На основании описанного вмешательства каждому отчету об испытании присваивается номер, соответствующий определенной теме (или темам) обзора Группы по беременности и родам, а затем он добавляется в Реестр. Координатор поиска испытаний ищет в реестре каждый отзыв, используя этот номер темы, а не ключевые слова. В результате получается более конкретный поисковый набор, который полностью учитывается в соответствующих разделах проверки (включено, исключено, ожидает классификации или в процессе).

Методы, использованные при оценке испытаний, указанных в предыдущей версии этого обзора, см. в Neilson 2013 .

Для этого обновления использовались следующие методы.

Подборка исследованийДжим Нейлсон (Япония) оценил на предмет включения все потенциальные исследования, выявленные в результате стратегии поиска.
Извлечение данных и управлениеФорма была разработана для извлечения данных. Для подходящих исследований JPN извлекла данные, используя согласованную форму. Данные были введены в программное обеспечение Review Manager ( RevMan 2014 ) и проверены на точность.
Когда информация относительно любого из вышеперечисленных вопросов была неясной, JPN связалась с авторами первоначальных отчетов, чтобы предоставить дополнительные сведения.

Инструмент разработки рекомендаций GRADEpro использовался для импорта данных из Review Manager 5.3 ( RevMan 2014 ) для создания таблицы «Сводка результатов». С помощью подхода GRADE было получено краткое изложение эффекта вмешательства и оценка качества каждого из вышеуказанных исходов. Подход GRADE использует пять соображений (ограничения исследования, постоянство эффекта, неточность, косвенность и предвзятость публикации) для оценки качества совокупности доказательств для каждого исхода. Доказательства могут быть понижены с «высокого качества» на один уровень в случае серьезных (или на два уровня в случае очень серьезных) ограничений, в зависимости от оценок риска систематической ошибки, косвенности доказательств, серьезных несоответствий, неточности оценок эффекта или потенциальной систематической ошибки публикации.

Показатели лечебного эффекта

Дихотомические данныеДля дихотомических данных результаты представлены в виде суммарного отношения рисков с 95% доверительными интервалами.
Непрерывные данныеНикакие данные не анализировались как непрерывные данные. В будущих обновлениях, если это уместно, мы будем использовать среднюю разницу, если исходы между испытаниями измеряются одинаковым образом. Мы будем использовать стандартизированную среднюю разницу, чтобы объединить испытания, измеряющие один и тот же результат, но использующие разные методы.
Проблемы с блоком анализа
Кластерные рандомизированные исследованияКластерных рандомизированных испытаний для включения выявлено не было. В будущих обновлениях кластерные рандомизированные испытания будут включены в анализ наряду с индивидуально-рандомизированными испытаниями. Мы скорректируем их стандартные ошибки, используя методы, описанные в Справочнике.используя оценку коэффициента внутрикластерной корреляции (ICC), полученную из исследования (если возможно), из аналогичного исследования или из исследования аналогичной популяции. Если ICC используются из других источников, об этом будет сообщено, и будет проведен анализ чувствительности для изучения влияния изменений в ICC. Если будут выявлены как кластерные рандомизированные, так и индивидуально рандомизированные испытания, соответствующая информация будет обобщена. Будет сочтено целесообразным объединить результаты обоих исследований, если существует небольшая гетерогенность между дизайнами исследований и взаимосвязь между эффектом вмешательства и выбором единицы рандомизации считается маловероятной.
Неоднородность в группе рандомизации будет подтверждена, и будет проведен анализ чувствительности для изучения влияния группы рандомизации.

Перекрестные испытанияЕсли в будущих обновлениях этого обзора будут выявлены перекрестные испытания по этой теме, и такие испытания будут признаны подходящими для включения, они будут включены в анализ с испытаниями в параллельных группах с использованием методов, описанных Elbourne 2002 .
Работа с отсутствующими даннымиДля включенных исследований были отмечены уровни истощения. Влияние включения исследований с большим количеством отсутствующих данных в общую оценку эффекта лечения будет изучено в будущих обновлениях с использованием анализа чувствительности.
Для всех исходов анализ проводился, насколько это было возможно, на основе намерения лечить, т. е. автор обзора пытался включить в анализ всех участников, рандомизированных в каждую группу, и все участники были проанализированы в группе, к которой они были распределены независимо от того, получили ли они назначенное вмешательство или нет. Знаменатель для каждого исхода в каждом испытании был рандомизированным числом за вычетом всех участников, чьи исходы были известны как отсутствующие.

Оценка неоднородностиСтатистическая неоднородность оценивалась в каждом метаанализе с использованием статистики Tau², I² и Chi². Неоднородность считалась существенной, если I² превышал 30% и либо Tau² был больше нуля, либо имелось низкое значение P (менее 0,10) в тесте Chi² на неоднородность.
Оценка предвзятости отчетностиЕсли бы в мета-анализе было 10 или более исследований, автор обзора планировал изучить предвзятость в отчетах (например, предвзятость публикации) с использованием воронкообразных графиков. В будущих обновлениях асимметрия графика воронки будет оцениваться визуально. Если визуальная оценка предполагает наличие асимметрии, для ее изучения будет проведен исследовательский анализ.
Синтез данныхСтатистический анализ был проведен с использованием программного обеспечения Review Manager ( RevMan 2014).). Мета-анализ с фиксированным эффектом использовался для объединения данных, когда было разумно предположить, что исследования оценивали один и тот же основной эффект лечения: т. е. когда в исследованиях изучалось одно и то же вмешательство, а популяции и методы испытаний были сочтены достаточно схожими. Если имелась клиническая неоднородность, достаточная для того, чтобы ожидать, что основные эффекты лечения различались между испытаниями, или если была обнаружена существенная статистическая неоднородность, для получения общей сводки использовался метаанализ случайных эффектов, если клинически считался средний эффект лечения в испытаниях. осмысленный. Резюме случайных эффектов рассматривалось как среднее значение диапазона возможных эффектов лечения, и автор обзора обсуждает клинические последствия эффектов лечения, различающихся между испытаниями.
Там, где используется анализ случайных эффектов, результаты представлены в виде среднего эффекта лечения с его 95% доверительным интервалом и оценками Tau² и I².

Подгрупповой анализ и исследование неоднородностиАнализ подгрупп не проводился.
Автор обзора провел отдельные сравнения для двух подгрупп: на основе того, оценивал ли тестируемый метод отношения PR/RR или сегмент ST. Все исходы оценивались в обеих группах сравнения.

Анализ чувствительностиВ будущих обновлениях этого обзора будет проведен анализ чувствительности для изучения исходов со статистической неоднородностью и влияния любых сделанных допущений, таких как значение ICC, используемое для кластерных рандомизированных исследований (если применимо).
Идти к:
Полученные результаты
Описание исследований
Всего было выявлено семь испытаний с участием 27 403 женщин, которые соответствовали критериям включения ( Amer-Wahlin 2001 ; Belfort 2015 ; Ojala 2006 ; Strachan 2000 ; Vayssiere 2007 ; Westerhuis 2010 ; Westgate 1993 ).

Результаты поискаОбновленный поиск выявил пять новых отчетов (четыре испытания), один был включен в это обновление 2015 г. ( Белфорт, 2015 г. ): один был исключен ( Игнатов, 2012 г. ); один ожидает классификации ( Gongora 2014 ); и один продолжается ( Bach 2012 ).
Включенные исследованияИз семи включенных испытаний шесть были основаны на анализе ST (Великобритания, Швеция, Франция, Финляндия, Нидерланды, США) и одно на длине PR (многонациональное). См. Характеристики включенных исследований .
Исключенные исследованияПять исследований были исключены. Два исследования не были рандомизированными контролируемыми испытаниями ( Hruban 2006 ; Janku 2006 ), один отчет об исследовании был обзорной статьей ( Olofsson 2003 ), одно исследование не включало анализ формы волны ЭКГ плода ( Ignatov 2012 ), а одно исследование было представлено только как абстрактное. с недостаточной детализацией для включения данных ( Prieto 2008 ).